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卒中救治体系
2023 版指南在 2018 版指南基础上增加了在医疗机构建立卒中单元和将卒中单元引入卒中救治体系及关注非城市地区卒中救治体系建设的内容。01、卒中识别、处理和转运若患者突然出现以下任一症状时应考虑卒中的可能：1）一侧肢体无力或麻木；2）一侧面部麻木或口角歪斜 ；3）说话不清或理解语言困难；4）双眼向一侧凝视；5）单眼或双眼视力丧失或模糊；6）眩晕伴呕吐；7）行走不稳；8）既往少见的严重头痛、呕吐；9）意识障碍或抽搐。上述第 7 条「行走不稳」是 2023 版指南新增内容。此外，2023 版指南还提到了「FAST」、「BE-FAST」、RACE、G-FAST 和 CG-FAST 等卒中诊断工具和评分量表。02、现场处理及运送该部分推荐意见两版指南相同：对突然出现疑似卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件的医院（Ⅰ 级推荐，C 级证据）。值得注意的是，2023 版提到了以下内容：「对于非城市地区的拟接受血管内治疗的卒中患者，与转运至就近的卒中中心对比，直接转运至具有血管内治疗能力的中心并未显著获益。与传统救护车相比，派遣移动卒中单元更有可能改善患者的残疾结局。」03、卒中单元2018 版指南专门对卒中单元进行了介绍并推荐所有急性缺血性脑卒中患者都应尽早转入卒中单元（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。2023 版指南则删去了该部分内容。04、院内卒中该部分是 2023 版指南新增，指南提到院内卒中的规范治疗是卒中急性期救治体系建设的重点环节之一，推荐加强宣教及监测和培训。2
急性期评估与诊断
该部分两版指南的推荐意见一致，但在诊断流程上，2023 版指南在 2018 版指南基础上增加以下内容：评估是否存在恶性大脑中动脉梗死、压迫脑干的大面积小脑梗死等需要请脑外科会诊协助处理的临床情况。3
急性期治疗
01、一般处理急性期一般处理包括：呼吸与吸氧、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖五个部分，两版指南推荐意见基本一致。02、静脉溶栓2023 版指南最大的亮点之一是将替奈普酶用于静脉溶栓提高到了和阿替普酶一样的推荐级别和证据等级（Ⅰ 级推荐，A 级证据；2018 版指南时替奈普酶为 Ⅱ 级推荐，B 级证据）。阿替普酶和尿激酶溶栓的适应症和禁忌症同 2018 版指南一致。03、血管内治疗2023 版指南在以下方面进行了更新：提高了部分推荐意见的证据级别；推荐意见中加入了具体的患者年龄、发病时间、梗死部位、NHISS 评分、影像学标准等。具体如下：1）遵循静脉溶栓优先原则，如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗【Ⅰ 级推荐，A 级证据】（同 2018 版指南一致）。2）对于发病 4.5 h 内进行桥接治疗的急性前循环大血管闭塞患者，可予阿替普酶【Ⅰ 级推荐，A 级证据】或替奈普酶静脉溶栓【Ⅱ 级推荐，B 级证据】（新增）。3）对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用血管内机械取栓是合理的【Ⅱ 级推荐，B 级证据】（2018 版指南为 C 级证据）。4）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓【Ⅰ 级推荐，A 级证据】（2018 版指南为 B 级证据）。5）对于前循环大动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者，推荐结合发病时间、病变血管部位、病情和梗死严重程度综合评估患者接受机械取栓治疗的获益和风险【Ⅰ 级推荐，A 级证据】。6）对于前循环大动脉闭塞患者，如年龄 ≥ 18 岁、NIHSS 评分 ≥ 6 分、ASPECTS ≥ 6 分、动脉穿刺时间能够控制在发病后 6 h 内，推荐机械取栓治疗【Ⅰ 级推荐，A 级证据】。7）对前循环大动脉闭塞的脑梗死患者，如发病 6～16 h 内且符合 DAWN 或 DEFUSE-3 标准，推荐机械取栓治疗 (Ⅰ 级推荐，A 级证据）；如发病 16～24 h 内且符合 DAWN 标准，可采用机械取栓治疗【Ⅱ 级推荐，B 级证据】。8）对于前循环大动脉闭塞的大梗死核心患者，如发病 24 h 内 ASPECTS 3～5 分，谨慎评估获益和风险后，可选择性给予机械取栓治疗 (Ⅰ 级推荐，A 级证据）；如发病 24 h 内梗死核心 50～100 mL，可给予机械取栓治疗【Ⅱ 级推荐，B 级证据】。9）对年龄 18～80 岁、NHISS 评分 ≥ 6 分、后循环 ASPECTS ≥ 6 分、发病 12 h 内的基底动脉闭塞急性缺血性卒中患者，推荐机械取栓治疗【Ⅰ 级推荐，A 级证据】；对发病 12～24 h 椎基底动脉闭塞患者，谨慎评估获益和风险后，可考虑机械取栓治疗【Ⅱ 级推荐，B 级证据】。10）对于同时存在颅内和颅外血管闭塞的串联病变患者或机械取栓后再通血管存在明显狭窄的患者，急诊行支架置入术或血管成形术的有效性有待进一步研究；临床上可仔细权衡获益风险后，个体化决策【Ⅲ 级推荐，C 级证据】（2018 版指南：限于临床试验环境下使用）。11）对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓（发病 6 h 内）作为补充治疗可能是合理的【Ⅱ 级推荐，B 级证据】（同 2018 版表述略有差异但基本一致）。对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究【Ⅱ 级推荐，B 级证据】。04、抗血小板治疗新旧版指南的推荐基本一致，2023 版指南有如下更新：1）在针对发病 24 小时内的轻型卒中进行双抗血小板的推荐时增加了基因检测的内容：如患者已完成 CYP2C19 基因检测，且为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持 21 d【Ⅱ 级推荐，B 级证据】。2）提高了血管内机械取栓后 24 h 内使用替罗非班的推荐级别【Ⅱ 级推荐，C 级证据】（2018 版指南为 Ⅲ 级推荐，C 级证据）。3）2023 版指南删除了 2018 版指南中的推荐意见：临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛替代阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全生与阿司匹林相似，要考虑作为有阿司匹林禁忌症的替代药物。>> 最新 CHANCE-2 研究结果显示在携带有 CYP2C19 功能缺失等位基因的轻型卒中患者中，早期（发病后 24 h 内）替格瑞洛联合阿司匹林（替格瑞洛首日负荷剂量 180 mg，此后 90 mg 2 次/d，联合阿司匹林 75 mg/d， 应用 21 d 后改为单药替格瑞洛）预防 90 d 卒中复发的疗效优于氯吡格雷联合阿司匹林，且两组之间的严重出血风险类似。4）提高了血管内机械取栓后 24 h 内使用替罗非班的推荐等级【Ⅱ 级推荐，C 级证据】（2018 版指南：Ⅲ 级推荐，C 级证据）并增加了推荐内容：对于急性非大-中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（发病 24 h 内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗或发病后 24～96 h 内症状进展；或静脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后 4～24 h 内症状无改善），静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度增加，临床医师需充分评估获益和出血风险【Ⅱ 级推荐，B 级证据】。05、抗凝治疗两版指南推荐意见基本一致，对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗【Ⅰ 级推荐，A 级证据】。2023 版指南新增了卒中后早期使用新型抗凝剂的推荐：对于伴心房颤动的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分沟通，并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后早期个体化启动新型抗凝剂进行抗凝【Ⅱ 级推荐，B 级证据】。推荐原因是因为新近发表的 TIMING 和 ELAN 研究证实了伴房颤的急性缺血性卒中患者早期使用新型抗凝药的安全性。06、其他药物治疗2023 版指南新增：1）扩血管治疗：在临床工作中，可依据 RCT 研究结果个体化应用马来酸桂哌齐特注射液【Ⅱ 级推荐，B 级证据】；2）神经保护剂：在临床工作中，依据 RCT 研究结果，个体化应用依达拉奉右莰醇、银杏内酯以及银杏二萜内酯葡胺【Ⅱ 级推荐，B 级证据】。除外上述两处推荐外，新旧版指南在药物治疗方面推荐意见基本一致。07、营养治疗和康复治疗2023 版指南增加：1）对卒中患者需应用 NRS2002 进行营养风险筛查【Ⅱ 级推荐，B 级证据】。不推荐在卒中发病超早期（24 h 内）进行高强度的活动【Ⅱ 级推荐，B 级证据】。08、急性期并发症处理在卒中急性期并发症处理方面，新旧版指南主要在以下两方面有部分内容更新。1）脑水肿与颅内压增高：更新内容：2023 版指南将甘露醇和高张盐水推荐级别由 Ⅲ 级更新为 Ⅱ 级；更新内容：「60 岁以上患者手术减压可减少死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术」，推荐级别由 Ⅲ 级更为 Ⅱ 级。2）癫痫：2023 版指南新增：特殊情况下（如首次发作为癫痫持续状态、合并脑低灌注、明显脑水肿、蛛网膜下腔出血、近期有颅内手术或脑外伤史）可酌情加用抗癫痫发作药物 ( Ⅱ 级推荐，D 级证据）。3）卒中后认知障碍2023 版指南新增了该部分内容并给出了如下推荐意见：推荐在卒中发生后 1～2 周选择适当的神经心理评估量表对患者进行早期认知筛查（如 MoCA 评分、MMSE 评分等），并对患者进行长期认知功能随访【Ⅰ 级推荐，B 级证据】。积极改善脑血循环，控制血管危险因素，可能有利于预防卒中后认知障碍发生【Ⅰ 级推荐，D 级证据】。针对卒中后认知障碍的治疗可参考血管性痴呆患者治疗方案，可个体化选用胆碱酯酶抑制剂或美金刚药物，可请康复训练人员予综合认知康复训练【Ⅱ 级推荐，B 级证据】。投稿｜pengsanmei@dxy.cn
参考文献：
中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南 2023. 中华神经科杂志, 2024, 57(06):523-559. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 中华神经科杂志, 2018, 9(9):9-9. 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。