需要进行肝移植手术的患者往往患有较为严重的肝脏疾病，可能是药物诱发的急性肝衰竭，肝硬化，未发生转移的肝癌，先天性肝脏疾病及代谢性疾病。其中以急性肝衰竭最为复杂，患者往往伴有肝功能、凝血功能、肾功能、肺功能甚至意识的改变，处于命悬一线的状态。对这类患者进行换肝是目前最佳的治疗方式。外科医生治病麻醉医生保命，听听徐医生和你讲在这场殊死搏斗中，麻醉医生如何开启第一枪，保证手术顺利进行，患者安稳回病房的过程。
肝移植手术患者的麻醉评估
肝移植手术麻醉前评估是非常重要的，它有助于确定患者的整体健康状况并制定个性化的麻醉计划。肝移植手术需要全身麻醉气管插管，曾有1例肝衰竭患者的术前凝血功能已经很差，换言之这个患者一旦破皮都可能出血不止。而在气管插管置入硬质的喉镜时患者口腔黏膜果然出血，幸而前期我们准备了吸痰管及时吸出口腔中的血液，并训练有速的插入气管导管，从而避免的口腔内血液进入肺内的不良后果。对于肝移植手术的患者麻醉医生还要评估多项指标，从而做好充足准备，确保手术顺利进行。（一）询问病史，包括任何过往手术经历、过敏史、药物使用情况、饮食习惯等。（二）身体检查：困难气道评估、心脏、肺部和神经系统等方面的检查。（三）实验室检查：血液检查、心电图（ECG）彩超和胸部CT等检查，以评估患者的血液指标、心脏功能和肺部情况。（四）制定麻醉计划：基于评估结果，制定个性化的麻醉计划，避免肝功能损害的麻醉药物、监测方案以及术后镇痛计划等。
肝移植手术前患者应做哪些准备
肝移植的患者多数处于营养不良的状态，这类患者术前应需要少食多餐，以高维生素、易消化、低油腻、低盐、低脂的饮食为主。患者在术前需要忌酒，对于伴有肝性脑病的患者，应限制蛋白摄入，但如伴有低蛋白血症，可以静脉输注补充。饮食以半流质、流质饮食为主，避免食用硬的食物，防止食管静脉曲张大出血。对于凝血功能不好的患者术前3天可以开始应用维生素K等药物，以改善凝血功能，预防术中及术后出血。手术前1天进软食，并进行肠道准备，手术前晚还需清洁灌肠。各个脏器功能的保护以及预防感染也是必不可少的。此外，在肝移植术前患者可能会面临各种心理压力和疑虑。可以适当接受专业的心理咨询和评估，了解肝移植手术的相关知识，建立对手术的信心。
手术过程中，麻醉医生都做了什么
麻醉可不是简单的一针灵，特别是在这种复杂的手术过程中；为了手术患者的生命，麻醉医生可以说是跑断腿耗尽脑。因为对于肝移植的患者，手术的每一个操作或者体位的变化都可能引起患者血压、氧饱和度的剧烈波动。因此，麻醉医生需要密切观察患者的生命体征变化，及时发现异常值，并做好准备随时调整各种药物的用量，给患者输血，处理突发抢救事件。
（一）麻醉前准备及药物选择：在手术过程中，麻醉医生通常需要建立完整的静脉通路，这是保证术中麻醉药，血制品以及抢救药物能顺利进入患者体内的基石。对于严重凝血功能障碍的患者，通常选择在超声引导下进行穿刺，防止损伤动脉，避免形成血肿和穿刺点的出血。此外，还需要选择合适的麻醉药物，通常会选择不经过或少量经过肝脏代谢的麻醉药物，如丙泊酚、瑞芬及阿曲库铵等药物，避免进一步加重肝脏损害。
（二）麻醉中监测指标：心电图用于及时发现心率失常；动态血压监测及时发现低血压，高血压，从而及时控制血压到正常范围。我们通过观察氧饱和度明确患者是否有足够的氧供。次外，我们还会监测中心静脉压确保输注的液体是否满足手术要求。血气分析( pH值、电解质、血红蛋白、血乳酸、血糖等)提示我们需要使用哪些药物让身体的内环境保持稳定。通过凝血功能监测判断患者是否需要使用止血药物。此外，我们还会监测血流动力学监测（Swan-Ganz）导管或连续心输出量监测、中心体温等多项指标。
（三）麻醉中管理原则： 我们通常把肝移植手术人为的分为3个阶段，即无肝前期、无肝期及新肝期。无肝前期是指手术医生将病肝游离这一阶段。麻醉医生在此阶段应积极给患者静脉补充液体，因为这一阶段通常会将患者腹水从体内排出以及病肝游离过程中会出血，从而导致患者体内的液体相对减少血压降低。当然，这个时候我们还应该根据血气里血色素的变化判断是否需要输注红细胞改善贫血，以及纠正酸碱和电解质紊乱，并补充凝血因子。通过这些措施我们才能维持患者血压平稳，氧饱和度正常，保证手术进一步开展。在无肝期，外科医生将病肝切除并把新肝血管与患者的血管吻合。这一阶段，麻醉医生通过升压药物应用以及适量补液，维持生命体征稳定。我们还要做好患者的保温，为外科医生将新肝放入身体做好充分准备。在新肝期阶段，外科医生会将吻合好的肝脏血管开放。这时，患者往往血压波动明显，麻醉医生更加应该紧盯监护仪上各项指标，将患者的平均动脉血压维持在65 mmHg以上，保证患者的心、肝、脑、肾脏的血供。
肝移植手术的麻醉管理需要高度专业知识和经验，麻醉团队通常会与其他医疗团队密切合作，共同确保患者的手术顺利进行。如果你或你身边的人需要接受肝移植手术，建议与医疗团队详细讨论麻醉管理方案，并遵循专业医疗团队的建议和指导。麻醉过程绝不是简单的打完一针就没事可做，围手术期病人各项指标的调整都离不开麻醉医生的悉心管理；术中每一种药物的有效调整，每一个操作的顺利完成，保证患者生命体征平稳，才能让外科医生专注于手术治疗的过程。外科医生看病，麻醉医生保命，任重道远，通力合作，才能保障患者安全治愈，重返昔日美好生活！
作者：徐波 复旦大学附属华山医院 麻醉科
